Atención paliativa de Enfermería a paciente en fase terminal (página 2)

El método científico de enfermería
(PAE) garantiza que la enfermera determine a partir del
diagnóstico que realizan, un accionar independiente que al
conjugarlo con el cumplimiento de indicaciones médicas
brinden una atención integrada para satisfacer las
necesidades del paciente, poniendo de manifiesto derechos,
deberes y obligaciones del profesional, ante sus pacientes,
colegas y sociedad en general. Si esto se analiza desde la
atención que se brinda por el personal de
enfermería al paciente en fase terminal de causa
irreversible en el área de la atención primaria de
salud donde se desempeñan como responsable del bienestar
físico psíquico y social de la población que
atiende, se evidencia una tendencia a acciones dependientes de
las indicaciones médicas, que hacia las acciones
independientes de la enfermería clínica, basado en
principios bioéticos para satisfacer las necesidades
humanas de estos pacientes hasta el final de la vida. Se hace
necesaria cada vez más la atención integral al
paciente desde el momento mismo del diagnóstico, pero con
especial énfasis en las fases avanzadas y terminales,
replanteándose el tema del cuidado. Las fases: curativa y
paliativa, son etapas sincrónicas, simultáneas y
alternantes desde el inicio del tratamiento que deben formar
parte de un todo "continuo" incluyendo el manejo del duelo en la
familia, como coprotagonista del proceso. Toda esta enorme labor
necesita de un profundo humanismo por parte del equipo
asistencial, en especial del personal de
enfermería.

Desarrollo

En nuestro país, el envejecimiento poblacional,
los aumentos considerables de las enfermedades crónicas
degenerativas, el cáncer y otros padecimientos, nos marcan
la pauta para entender que cada día se necesita de mayor
preparación en la atención primaria de salud para
brindar cuidados integrales que incluyen la atención
paliativa. Debemos entender que la muerte es un evento
común y en ocasiones impredecible, entonces la
educación y preparación para enfrentarla debe
incluir no solo al paciente sino además y muy importante a
su familia y entorno por lo que Enfermería
trabajará como miembro activo del equipo de salud
multidisciplinario aplicando el método científico
de la profesión bajo los principios éticos,
visión humanística y un sentido de responsabilidad
necesario para proporcionar una atención integral
adecuada2

Se define el paciente en fase terminal como la
situación que se confirma un diagnóstico de
enfermedad caracterizada por encontrarse en una fase avanzada de
su evolución ser incurable y progresivo debido a que no
existe respuesta al tratamiento especifico. Los síntomas
que provoca son intensos cambiantes y multifocales. Producen un
gran impacto emocional tanto al paciente como en la familia y el
equipo asistencial. El pronóstico de vida es inferior a
seis meses.

Es necesario haber agotado todos los recursos
terapéuticos disponibles antes de considerar un enfermo en
fase terminal pues existe el peligro de dejar sin atención
a enfermos potencialmente curables. Por otro, si no es muy cauto,
se corre el riesgo de caer en el "encarnizamiento
terapéutico". Nunca debemos confundir alargar vida con
prolongar la agonía20.

Los cuidados paliativos consisten en la atención
global de los pacientes cuya enfermedad no responde a
ningún tratamiento curativo por lo que promueven la vida
considerando el proceso de la muerte como un hecho natural sin
acortar ni prolongar la vida innecesariamente.

Bases de la terapéutica
paliativa

Atención integral. Se tendrá en cuenta los
aspectos emocionales sociales y espirituales. Se trata pues de
una atención personalizada y continuada. Se ha de tratar
tanto al enfermo como la familia, esta es el núcleo
fundamental de apoyo al enfermo adquiriendo una relevancia
especial en la atención domiciliaria. Requiere medidas
específicas de ayuda y educación.

Promoción de la autonomía y dignidad: El
enfermo tiene que participar en las decisiones
terapéuticas y colaborara en la elaboración de
objetivos.

Concepción terapéutica activa: Basada en
una actitud rehabilitadora y activa superando el "no hay nada
más que hacer".

Importancia del ambiente: Creando una atmósfera
de confort respeto soporte y comunicación que
dependerá de la actitud de los profesionales y de la
familia.

Instrumentos Básicos en los cuidados
paliativos:

Control de Síntomas. Conocer, evaluar y tratar
adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen e
inciden directamente sobre el bienestar del paciente. Mientras
que algunos como el dolor y la disnea se podrán controlar,
otros será necesario precisar de la adaptación del
enfermo como debilidad anorexia etc.

Apoyo emocional y comunicación. Establecimiento
de una relación franca y honesta entre familia el enfermo
y equipo de salud.

Cambios en la organización. Permitiendo el
trabajo interdisciplinario y una adaptación flexible a los
objetivos cambiantes de los enfermos.

Equipo Interdisciplinario. Los cuidados paliativos
requieren de trabajo en equipo que disponga de espacio, tiempos
específicos para ellos con formación
específica20, 5.

En los últimos tiempos se ha tratado en
diferentes investigaciones aspectos éticos relacionados al
final de la vida que son necesarios analizar e interpretar por el
personal de enfermería que tiene dentro de sus funciones
la atención paliativa entre ellos planteamos:

Calidad de vida : es un término de reciente
aparición y ha sido divulgado principalmente dentro de las
ciencias médicas, se refiere al mantenimiento de las
capacidades reales con la menor alteración posible en la
autonomía real del sujeto que entrañen las
mínimas variaciones en su vida habitual calidad de la
atención, en su «dimensión
técnica», consiste en la aplicación de la
ciencia y la tecnología médicas de modo que reporte
el máximo de beneficio a la salud del paciente minimizando
sus riesgos15.

Eutanasia: Esta palabra se deriva del griego "eu" (bien)
y "thanatos" (muerte), que etimológicamente significa
"buen morir" o "buena muerte". En dependencia de la causa, ella
se divide en "eutanasia activa" y "eutanasia pasiva". La primera,
también llamada "eutanasia positiva", es la que se produce
como resultado de una acción del médico. La
negativa es la omisión planificada de los cuidados que
prolongarían la vida del paciente. Esta puede revestir dos
formas: la abstención terapéutica y la
suspensión terapéutica. En el primer caso, no se
inicia el tratamiento, y en el segundo, se suspende el ya
iniciado porque se considera que, más que prolongar el
vivir, prolonga el morir. La eutanasia puede ser también
directa o indirecta en dependencia de la finalidad que se persiga
con la acción u omisión. En la "eutanasia directa"
el efecto inmediato (deseado) es privar de la vida a una persona.
Mientras que en la "eutanasia indirecta" se persigue obtener un
efecto inmediato bueno, pero que comporta simultáneamente,
como efecto paralelo, divergente y no deseado, la muerte de una
persona Desde el punto de vista de la observancia o no del
principio de la autonomía, la eutanasia puede ser
calificada como "eutanasia voluntaria" y "eutanasia no
voluntaria". En el primer caso, la muerte procurada resulta de la
petición libre y consciente del paciente. Mientras que en
el segundo, esta es provocada en aquellos seres incapaces de dar
su consentimiento, como lo serían infantes incurables o
con malformaciones, o adultos que, ya sea por enfermedad,
accidente o edad, hayan perdido la aptitud de comprender y
decidir acerca de su estado y su futuro, que previamente no se
expresaron a favor o en contra de la eutanasia17.

Distanasia se caracteriza porque se enfrenta con la
muerte, retraza o dificulta la muerte, aleja, alarga, prolonga,
amplia la vida, no deja morir.

Ortotanasia se caracteriza porque ni adelanta ni retraza
la muerte, ni acorta ni alarga la vida, ni favorece ni dificulta
la muerte, ni se enfrenta ni se empeña por la vida ni
mata, pero si deja morir20.

Consentimiento informado Proceso de toma de decisiones
autónomas y competentes que parte del paciente sobre su
situación. Cuando este ha sido informado suficientemente
sobre su estado, alternativa diagnostica y terapéuticas.
Molestias posibles que estas puedan causarle, riesgos potenciales
y beneficios esperados18.

Se plantea, entonces, que el médico no tiene
derecho a imponer su jerarquía personal y es el paciente
quien debe decidir, ante una situación determinada,
qué acciones de salud realiza o le permite al equipo
médico realizarle, con el objetivo de salvar su vida. Este
es el principio de «autonomía». Para poder
ejercer este derecho, es lógico que el experto le informe
al paciente acerca de los pros y los contras de esas decisiones
para su salud. Es evidente que la mayor parte de los pacientes se
acerca a buscar la opinión y el consejo del experto, con
la esperanza de que la experiencia de éste lo conduzca por
el mejor camino para su alivio y curación, y da su
consentimiento para participar en las acciones propuestas por el
médico. El logro del consentimiento educado
(decisión educada) es una de las tareas fundamentales del
equipo de salud y como miembro profesional de este equipo se
destaca la labor de enfermería para cumplimentar las
tareas de atención primaria puestas en sus manos por la
sociedad

Derecho a morir con dignidad: (Dignidad) significa
preeminencia, excelencia. La expresión "derecho a morir
dignamente…" expresa una exigencia ética, directamente
no se refiere al "morir" sino a la forma del morir, este derecho
no debe entenderse como un derecho exclusivo de la eutanasia,
sino en un sentido mucho más amplio, como un criterio
moral decisivo de la ética del morir, desde donde pueden
ser iluminados los problemas éticos de la eutanasia.
5.

Encarnizamiento terapéutico.
Aplicación de medios que sólo lograrán
retardar, a costa del dolor y sufrimiento, la muerte del
paciente, que de todas formas sobrevendrá en un plazo
breve. En este sentido, en la Carta Encíclica "Evangelium
Vitae", del Papa Juan Pablo II, se significa que: Existe la
obligación moral de curarse y hacerse curar, pero esta
obligación se debe valorar según las situaciones
concretas; es decir, hay que examinar si los medios
terapéuticos a disposición son objetivamente
proporcionados a las perspectivas de mejoría. La renuncia
a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al
suicidio o a la eutanasia; expresa más bien la
aceptación de la condición humana ante la
muerte17.

Actuación de ayuda psicológica ante el
paciente en fase terminal, que debe tener presente el personal de
enfermería

• Estar disponible a la comunicación con el
  paciente: no hacerse "el sordo" y mantener una actitud de
  escucha con él y con su familia.

• Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el
  paciente: cortas, concretas, comprensibles, centradas en
  él, no engañarlo innecesariamente, comunicarle
  lo necesario de la verdad (Que todo lo que se diga debe
  corresponderse con esta).

• Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados,
  evitarle soledad y aislamiento.

• Inspirarle confianza, cercanía. Evitar el
  distanciamiento, las evasiones dañinas y los
  sufrimientos que él pueda percibir.

• No reprimirle las reacciones emocionales de ira o
  cólera. Se le debe permitir expresar
  culpabilidades,

• Comprender su depresión.

• Prestar atención a su dolor, a sus quejas, no
  negar sus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse
  con él.

• Compartir con naturalidad los sentimientos de la
  familia, orientarla y darle apoyo emocional auténtico,
  no formal.

• Concebir el equipo médico como grupo de ayuda
  en el que cada miembro asume la responsabilidad y los
  sentimientos por igual.

• A cada familiar, particularmente, se le debe dar
  esperanzas, sin evadir la realidad del enfermo
  terminal.

• A los familiares se les debe hablar con claridad,
  con voz natural, sin susurros ni al margen del
  enfermo24.

Reacciones del personal de enfermería al tratar
el paciente en estadio terminal.

• El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y
  aislamiento físico. El enfermero deja de responder o
  es más lento para responder las llamadas del
  paciente.

• Abandona frecuentemente la habitación;
  mantiene relaciones más superficiales y menos
  comprometidas con él, y se observa un abandono de sus
  cuidados, que deja en manos del personal auxiliar.

• El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
  observa en la comunicación, hay un silencio
  "protector", angustia para manejar la verdad, no soporta la
  rebeldía del paciente, y lo trata como "si ya
  estuviera muerto".

Reacciones de los familiares que deben ser considerados
en la atención de enfermería.

• Negación: barrera de silencio artificial e
  incómodo entre los familiares, y entre ellos y el
  paciente.

• Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra
  el médico que hizo el primer
  diagnóstico.

• Depresión: dolor preparatorio con
  interpretación de rechazo del enfermo hacia sus
  familiares como "justificación" del
  despegue.

Derechos del enfermo en fase terminal.

• No sufrir inútilmente.

• Respeto a la libertad de conciencia.

• Conocer la verdad de su situación

• Decidir sobre sí mismo y sobre las
  intervenciones a que se le haya de someter.

• Mantener un diálogo confiado con los
  médicos, familiares y amigos.

La
aplicación ética en el Proceso de Atención
de Enfermería (PAE)

Hasta muy recientemente, la mayoría de las
conceptualizaciones teóricas acerca de la ética, e
incluso, propuestas de modelos de procedimientos para la toma de
decisiones éticas, no atañían directamente a
las enfermeras, pues estas no sólo eran vistas como un
personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran,
puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado
sólo con el cumplimiento de las indicaciones
médicas.

A partir de la segunda mitad de este siglo, con el
reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida
con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método
de actuación, esta profesión elevó su rango
académico y, al alcanzar el nivel universitario, se
vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones,
en la atención de las personas, familias y comunidades en
el proceso de salud-enfermedad. Las enfermeras, por tanto, aunque
han continuado realizando acciones dependientes de las
órdenes médicas han sumado las acciones
interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud;
pero lo más importante de todo, han iniciado la
realización de un grupo, cada vez más numeroso, de
acciones independientes, frente a las cuales son las
únicas responsables, tanto desde el punto de vista de la
competencia y desempeño profesional demostrado en su
actuar, como desde el ángulo de la ética.
Especialmente en la atención primaria de salud, donde la
enfermera aplica con amplitud el enfoque
socio-psico-biológico que su profesión imprime al
proceso salud-enfermedad. "12 toda vez que su método de
actuación profesional, el (PAE,) está dirigido a
identificar las respuestas humanas de las personas, familia y
comunidad que atiende ante las posibles alteraciones de sus
patrones de salud y con el propósito de realizar la
intervención adecuada, a la enfermera, desde el punto de
vista de su ciencia particular y su correspondiente campo de
actuación, le interesa mucho conocer los valores morales
de las personas.

El accionar de enfermería para la atención
al paciente en fase terminal debe basarse en brindar una
atención paliativa que de respuesta a las necesidades
básicas que afectan el equilibrio biosicosocial del
individuo

Estudios realizados en la actualidad reflejan en sus
resultados que aún no se prioriza la autonomía del
paciente a la hora de dar su consentimiento. Si todavía
mantiene la vida, es el único responsable directo de
darlo. Le corresponde al personal de enfermería en su
actuar, por la confianza que le asigna el paciente y por ser la
que mas cerca y mayor tiempo esta con ellos apoyarse en acciones
que contribuyan al respeto de su autonomía, involucrando
para ello a la familia, personas allegadas, comunidad y equipo de
salud. "Es hora que las enfermeras, que siempre han procurado por
el respeto al paciente que atienden, reconozcan que ese derecho
abarca el reconocimiento de sujeto autónomo, capaz de
elegir lo mejor para él, si está debido y
oportunamente informado de los beneficios, riesgos y
consecuencias de los cuidados que se intenta prodigarles"30. Si
analizamos estos planteamientos y los aplicamos en la
ética de la enfermería podemos plantearnos que la
enfermera de estos tiempos se ha formado bajo principios morales,
dedicando sus funciones a la educación en materia de
salud, hábito y costumbres de la población que
atiende, está en condiciones para actuar de forma
independiente ante el cumplimiento de los principios
bioéticos por lo que nunca debe actuar para con el
paciente por prescripción facultativa, si antes no tiene
el consentimiento del paciente, cuya responsabilidad real es
informar claramente sobre el proceder que se le va a realizar,
sus beneficios o perjuicios así como las ventajas o
desventajas de hacerlo o no hacerlo. La acción humanista
del personal de enfermería va más allá de
satisfacer las necesidades biológicas se necesita
profundizar en una atención más integral y para
ello es necesario dar a la esfera psicológica el
tratamiento necesario.

La enfermera en el momento de atender a un paciente en
estado terminal si su estado de conciencia le permite tomar
decisiones, no debe aceptar que nadie decida por el, de lo que
puede, o no puede hacérsele, porque al final es la
enfermera quien hace, y solo debe hacerlo si la persona que
atiende le ha autorizado que lo haga

El personal de enfermería que labora en la
atención primaria de salud dedica la mayor parte de su
tiempo a trabajar con el diagnóstico de salud de la
población que atiende lo que facilita tener el control del
estado de salud de las personas de la comunidad, es por ello que
al actuar ante un paciente con síndrome de enfermedad
terminal debe tener bien delimitado los cuidados que requieren
para mantener la calidad de vida , es necesario que se establezca
la diferencia de actuación clínica ante estos
pacientes pues no resulta ético realizar en ellos acciones
para prolongar la vida que se convierten a su vez en acciones que
retardan la muerte. Se propone que cada persona tenga el derecho
a que no se obstaculice su muerte natural, cuando las
posibilidades de curación de su enfermedad se han perdido
o cuando la prolongación de su existencia sea
sinónimo de sufrimiento y que no se utilice la
tecnología médica simplemente para prolongar la
agonía del paciente en fase terminal.

Si estamos concientes del rol que le corresponde a la
enfermera dentro del equipo de salud como defensora de los
derechos del paciente, por resultar la que mayor tiempo
está con el, la de mayor interacción en la
satisfacción de las necesidades humanas y ser formada para
dedicarse al arte del cuidado. Es necesario hacer referencia al
concepto emitido por el Consejo Internacional de
Enfermería (1973)": La única función de la
Enfermería es la asistencia al individuo sano o enfermo,
en la realización de las actividades que mantienen la
salud o la reestablecen (o una muerte tranquila) que el paciente
las llevaría a cabo solo si tuviese la fuerza, la voluntad
y los conocimientos necesarios"3

El síndrome terminal de enfermedad lo emite el
Médico que trata a un paciente en estado critico que
provoca expectativa de muerte en breve plazo resultado de un
proceso evolutivo final por diversas enfermedades, senitud o
complicaciones intratables que proporcionan estados de
irreversibilidad, que a pesar de todas las medidas y
procedimientos convencionales y extraordinarios, el enfermo no
tiene ninguna posibilidad de curación18. Muchos ejemplos
pudieran citarse en el accionar cotidiano ante un paciente de
estas características, familias desesperadas que en el
afán de prolongarle la vida a un familiar aun conociendo
que nada podrá detener que sobrevenga la muerte acuden a
las instalaciones de salud solicitando la asistencia
médica con equipos y técnicas más avanzados,
que decir del personal médico y paramédico que sin
tomar conciencia del esfuerzo estatal por mantener estos equipos
en función de la salud del pueblo acceden a complacer las
peticiones hechas al respecto, ¿Se ha tenido presente la
autonomía del paciente? ¿Es realmente lo que quiere
el individuo ir a una institución hospitalaria, que se
cubra de equipos, sonidos, procederes dolorosos, que se aparte de
sus seres queridos, que se le moleste con frecuencia para
diferentes acciones,?¿Dió su consentimiento para
esto? ¿Es justo todo esto para al final más tarde o
más temprano lo sorprenda la muerte? Cuantas veces se ha
oído un moribundo decir con su voz sutil y entrecortada
"por favor les pido déjenme tranquilo quiero descansar en
paz". Cuando escuchamos estas peticiones o similares en el
paciente moribundo con síndrome de enfermedad terminal las
enfermera(o) deben aplicar los conocimientos teóricos con
enfoque bioético, poniendo en práctica sus
principios y apartarnos de cualquier acción paternalista
por complacer familiares u otras personas allegadas sin tener en
cuenta la decisión del paciente que se encuentra abogando
por su calidad y no por la cantidad que pueda vivir.

Se propone que cada persona tenga el derecho a una muerte
natural, cuando las posibilidades de curación de su
enfermedad se han perdido o cuando la prolongación de su
existencia sea sinónimo de sufrimiento y que no se utilice
la tecnología médica simplemente para prolongar la
agonía del paciente en esta fase terminal. Al vincular el
accionar de enfermería con el significado de justicia y si
nos planteamos el principio bioético de beneficencia es
lógico que cuando tales procederes se hacen al paciente
para prolongar su vida que nada aporta a su estado irreversible
estamos en presencia de algo injusto y lejos de estar haciendo un
bien.

"Las enfermeras no son paramédicas ni tampoco
parasicólogas ni para ninguna otra cosa distinta a lo que
son y deben ser cuidadoras en el sentido amplio de la palabra"25
.Este sentido amplio se traduce al arte de cuidar que tiene la
enfermera que la dota de acciones para proteger al paciente y no
permitir que se afecte su bienestar y menos realizar o permitir
que se realicen procederes que afecten su integridad y
autonomía.

Conclusiones

La práctica de la enfermería comunitaria basada
en la acción humanística por mantener la integridad
del paciente y una calidad de vida digna son los retos que
debemos enfrentar en la atención primaria de salud, con
elevado accionar en la atención paliativa, que no solo
garantiza la debida atención al paciente y sus familiares
sino que posibilita un ahorro considerables de recursos que se
pueden destinar al mantenimiento de la salud de otros individuos.
Todo esto requiere de la identidad profesional de
enfermería, estableciendo cambios de actitud,
superación constante en función de la
educación y cuidados al paciente, familia y sociedad por
mantener la dignidad de la vida hasta el momento de la muerte. Se
necesita atender, entender, asistir, acompañar, educar,
complacer, satisfacer, aceptar, para poder ayudar al paciente no
solo a vivir sino también a morir.

Bibliografía

1- Castro, Torres Amparo Magali y otros. Manual de
procedimientos de Enfermería. Editorial Ciencias
Médicas. La Habana, 2005.

2 – Liderazgo en enfermería Googles ©2007
Sitio www.icn ©2007

3- Colectivo de autores. Enfermería familiar y
social. Editorial Ciencias Médicas La Habana
2004

4- Colectivo de autores. Lecturas de filosofía
Salud y Sociedad. Editorial Ciencias medicas La Habana
2004

5- Martínez, Gómez, Jesús A,
Delgado, Blanco, Aníbal, Obregón, Hernández,
Mayelín. CD Filosofía y Salud II .Facultad ICBP
Victoria de Girón. La Habana 2004

6- Fentón, Tait, Maria C., León
Román Carlos A. Temas de Enfermería
Medico-Quirúrgica. Editorial Ciencias Médicas.
Ciudad de la Habana 2005

7- Horsford R, Bayarre H. Métodos y
técnicas aplicados a la investigación en
Atención Primaria de Salud. Instituto Finlay. Ciudad de La
Habana, 2002

8- Wilson, Donet, Moraima, Leiva, Ortiz, Daisbet,
Burdajón, Mendoza,, Alberto, Bandera Vargas, Teresa, Vera
,Rodríguez, José E .Bioética. Una mirada
hacia la enfermería. Rev. Cubana
Enfermería v.21 Ciudad de la
Habana. 2005

9- Delgado García, Gregorio. Ética
Médica. Rev. Cubana Enfermería  v.23
 Ciudad de la Habana   . 2005

10- Lemus, Elia La atención primaria de Salud. .
Rev. Cubana Enfermería  v.23  Ciudad de la
Habana   . 2004

11- Especialidad de Enfermería. Material
Didáctico elaborado para el curso postgrado de igual
título. FCM "General Calixto García". La Habana,
2003.

12- Varán Von. La Ética Clínica.
Rev. Cubana Enfermería  v.26  Ciudad de la
Habana   . 2003

13- Núñez de Villavicencio, Porro
Fernando. Él medico un educador. Rev. Cubana
Enfermería  v.20 Ciudad de la Habana  
. 2002

14– Rodríguez, S .Berta. La
atención al paciente terminal. Rev. Cubana
Enfermería  v.19  Ciudad de la Habana  
. 2004

15- San José, Lobo, Pilar, de Paz, de Paz,
Félix Cuidados Paliativos. Fundación Europea
Estudios Sanitarios. Madrid 2002

Autor:

Lic. Leonides Carmona
Carmona

Licenciada en Enfermería.

Master en Urgencias
Médicas

Profesora Asistente

Miembro Titular de la SOCUENF

Colaboradora:

Lic. Sualy Ruiz Morera

Licenciada en Enfermería

Master en Enfermedades
Infecciosas.

Profesora Auxiliar.

Miembro Titular de la SOCUENF

sualyruiz[arroba]infomed.sld.cu

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.

OESTE LA HABANA.